交通事故での健康保険の利用について

交通事故の怪我を治療するときに、健康保険を使うべきかどうかの相談を受けることが多くあります。交通事故の怪我は自由診療というイメージがありますが、健康保険を使うことはできるのでしょうか。

交通事故でも健康保険を利用することはできる

交通事故の怪我の治療でも、健康保険を使うことはできます。

健康保険は、自分で怪我をした場合や病気になった場合の治療費の支払いを想定しています。交通事故の怪我は第三者(加害者)によって受けたもので、通常の健康保険の適用とは異なります。
そこで、健康保険組合に第三者行為の手続きをすることで、健康保険を利用することができるのです。
第三者行為の手続きは、医療機関に申請書などが備えられていますので、病院の窓口に申し出ればやり方を教えてもらえるでしょう。
なお、仕事中や通勤中の交通事故といった労災保険が適用される場合には、健康保険は利用できません

第三者行為手続きを取ると、被害者は治療費の3割を負担(窓口負担が3割の場合)し、健康保険組合は治療費の7割を立て替えます。
その後、健康保険組合は立替負担分(治療費の7割)を加害者に請求していきます(求償の請求)。過失相殺などの事情がなければ、被害者が負担した治療費(治療費の3割)も加害者に請求することになります。

交通事故の治療で健康保険を使った方が良いのか


被害者が負った怪我の治療費について最終的に加害者(加害者側の保険会社)がすべて支払うのであれば、被害者にとっては健康保険を使おうと、自由診療で治療を受けようとあまり関係がないかもしれません。
自由診療の方が診療機関も丁寧に対応してくれることが多いでしょうし、選択できる治療内容も多いため、交通事故の怪我は自由診療で治療を受けるのが通常でしょう。
しかし場合によっては、健康保険を使って治療をしたほうが良いケースもあります

① 被害者側の過失が大きい場合

被害者側にも過失がある場合、治療費総額のうち自分の過失割合部分は自己負担となります。
自由診療と健康保険利用の場合とでは、自由診療のほうが治療費総額自体が大きくなります。これは、自由診療の場合の治療費単価が、健康保険利用の場合よりも大きい場合がほとんどだからです。

そのため、被害者側に過失がある場合――2~3割程度の過失がある場合には、健康保険を使った方が良いかもしれません。

② 治療終了の時期や治療内容が問題となる場合

交通事故の案件では、治療終了の時期や治療内容が争われるケースが多くあります。
前者は、保険会社の治療費打ち切りなどの問題です。後者は、特に整骨院の施術内容が問題になるケースです。このようなケースでは、治療費自体も争点になります。

自由診療で何か月も通院した後、いざ支払いを請求する段階で相手方保険会社に治療費の支払いを拒絶されると、思わぬ高額の治療費が自己負担になってしまう危険があります。
治療費が後日争いになりそうであれば、健康保険利用に切り替えるなどをして、リスクを減らしておくことを考えましょう。

川口総合法律事務所では、交通事故の健康保険の利用の可否についても個別事案に応じてアドバイスをしています。是非、川口総合法律事務所にご相談ください。

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